Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)
Die altersabhängige Makuladegeneration ist eine Zerstörung des Netzhautzentrums durch Anhäufung von Stoffwechselprodukten.
Als Makuladegeneration allgemein werden allgemein Erkrankungen des Netzhautzentrums bezeichnet. Sie führen meist zu einer erheblichen und irreversiblen Störung der Sehschärfe. Erbliche Faktoren spielen ebenso eine Rolle wie Umwelteinflüsse.
Epidemiologisch gesehen zählt die Makuladegeneration als die häufigste Erblindungsursache bei Menschen, die über 65 Jahre alt sind. Geschlechterspezifische Unterschiede sind nicht festzustellen. Da die Netzhaut, wie auch alle anderen Organe, einem Alterungsprozess unterworfen ist, zeigen sich auch hier alterstypische Veränderungen. Sinnes- und Nervenzellen nehmen ab und die schlechtere Durchblutung führt zu einer nachlassenden Versorgung der Netzhaut. In der stärker beanspruchten Makula haben diese Alterserscheinungen die größten Auswirkungen. Es besteht ein fließender Übergang von normalen Alterserscheinungen bis zu den krankhaften Veränderungen.
Symptomatisch für die altersbedingte Makuladegeneration sind graue Schatten im Blickzentrum und eine herabgesetzte Sehschärfe, häufig unter der Grenze der Lesefähigkeit.
Eine Verzerrung des angeblickten Objektes kann ebenfalls Hinweis für das Auftreten einer altersabhängigen Makuladegeneration sein. Beim Auftreten einer zentralen Blutung ist der Betroffene plötzlich nur noch in der Lage, Umrisse seiner Umgebung wahrzunehmen.
Es werden zwei Formen der Krankheit unterschieden. Bei der trockenen Form wachsen Gefäße in die Netzhaut ein und können dort Blutungen verursachen. Eine Therapie ist nur in bestimmten Stadien möglich. Da Altersveränderungen nicht rückgängig zu machen sind, ist aber auch dann eine Therapie nicht immer wirksam.
Blutungen bei der feuchten Form der AMD können mit Hilfe eines Lasers zum Stillstand gebracht werden. Es kann jedoch nicht verhindert werden, dass sie sich an anderer Stelle erneut bilden. Sind bereits mehrere Blutungen aufgetreten oder besteht durch ihre Lage die Gefahr der Verletzung anderer Bereiche, kommt diese Behandlung gar nicht erst in Frage. Durch chirurgische Eingriffe, kann das Fortschreiten der Krankheit im günstigsten Fall verhindert werden, eine Verbesserung der Sehschärfe gelingt nicht.
Diabetische Retinopathie
Die Diabetische Retinopathie gehört zu den Gefäßerkrankungen des Auges. In Europa und den USA gilt sie als eine der Hauptursachen für neu auftretende Erblindung. Speziell in der Altersgruppe der 20- bis 65jährigen nimmt sie den Hauptanteil ein.
Sie ist eine Folgeerkrankung des Diabetes. Die Zahl der Diabetiker hat sich durch die Zunahme des Lebensstandards und die Verlagerung der Ernährung auf fett- und kohlenhydratreiche Kost in den letzten Jahren stark erhöht. Durch höhere Lebenserwartung und Ernährungsverhalten wird auch die Schwere des Diabetes ansteigen. Großen Einfluss auf die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie hat die Erkrankungsdauer des Betroffenen. Fundusveränderungen (d.h. Veränderungen des Augenhintergrundes) sind nach 20 Jahren Diabeteserkrankung bei 90% der Patienten erkennbar. Beim Typ-1-Diabetiker beträgt der Zeitraum zwischen Beginn der Diabeteserkrankung und dem Auftreten der diabetischen Retinopathie zwischen 10 und 13 Jahren. In vielen Fällen kann die Erblindung als Folge des Diabetes verhindert werden, wenn regelmäßig der Augenhintergrund untersucht wird oder eine stadiengerechte Therapie erfolgt. Als Folge des Diabetes kommt es zu einer spezifischen Veränderung der kleinen Blutgefäße. Diese wird als Mikroangiopathie bezeichnet. Die Wände verdicken sich durch den zu hohen Blutzuckerspiegel immer mehr und es kommt und es kommt zu Durchblutungsstörungen. Kleine Gefäße können sich verschleißen. Als Folge dessen kommt es zur Bildung neuer Blutgefäße, die in die Netzhaut und den Glaskörper einwachsen können. Die erhöhte Gefäßpermeabilität (Durchlässigkeit der Gefäße) führt zu Einblutungen in die Netzhaut und den Glaskörper. Als Folge besteht die Gefahr der Netzhautablösung und damit der Erblindung.
Hauptrisikofaktor ist eine schlechte Blutzuckerkontrolle, aber auch arterielle Hypertonie und Rauchen können den Verlauf einer diabetischen Retinopathie verschlechtern.
Es gibt vier verschiedene Formen der diabetischen Retinopathie. Die leichte nichtproliferative diabetische Retinopathie verursacht meist noch keine Sehstörungen. Bei der Ophthalmoskopie, der Untersuchung des Augenhintergrundes, sind auf der Netzhaut kleine Punkt- und Fleckblutungen sowie Lipidablagerungen zu erkennen.
Bei der schweren nichtproliferativen Retinopathie treten multiple Blutungen der Netzhaut auf. Sie bildet für 50% der Betroffenen die Vorstufe zur proliferativen diabetischen Retinopathie.
Die dritte Form, die diabetische Makulopathie ist gekennzeichnet durch eine Verdickung der Makula, des gelbes Fleckes, im Zentrum. Es treten Ödeme und Lipidablagerungen auf. Durch Lipidablagerungen in der Makula werden Sehstörungen hervorgerufen. Beim Entstehen von Löchern in der Netzhaut, einem so genannten Makulaschichtloch, ist das Sehvermögen bereits irreversibel geschädigt.
Die beim Typ-1-Diabetiker häufigere Form, die proliferative diabetische Retinopathie, ist gekennzeichnet von Gefäßneubildungen, welche fächerförmig in die Netzhaut oder den Glaskörper einwachsen. Lange Zeit kann der Betroffene keine Sehverschlechterung spüren. Kommt es dann zur Glaskörperblutung, tritt eine dramatische Sehverschlechterung ein.
Eine medikamentöse Behandlung der diabetischen Retinopathie ist bis heute nicht möglich. Durch Laserbehandlung kann das Fortschreiten der diabetischen Retinopathie aufgehalten werden. Dabei ist es besonders wichtig, diese Erkrankung frühzeitig zu erkennen. Verlauf und Prognose hängen stark davon von einer stadiengerechten Therapie ab.
Wenn Blutungen im Glaskörper bereits aufgetreten sind, ist eine Erblindung häufig nicht mehr zu verhindern. Hinzu kommt, dass das Krankheitsbild des Diabetikers die Lebensqualität des Erkrankten erheblich mindert. Die sensorischen Fähigkeiten können stark eingeschränkt sein. Blutzuckerkontrollen und das Spritzen stellen im Zusammenhang mit einer diabetischen Retinopathie ein nur mit fremder Hilfe überwindbares Problem dar. Jugendliche Diabetiker (Diabetes mellitus Typ 1) müssen ab 5 Jahre nach Diabetesbeginn jährlich und ab 10 Jahre oder in Phasen hormoneller Umstellung vierteljährlich zur augenärztlichen Untersuchung. Der Typ-2-Diabetiker sollte ebenfalls jährlich, im fortgeschrittenen Stadium vierteljährlich untersucht werden.
Glaukom (Grüner Star)
„Bei einem Glaukom handelt es sich um eine Gruppe von Erkrankungen, die häufig – aber nicht immer – mit einem erhöhten Augendruck einhergehen. Der Glaukomschaden ist durch den Verlust von Nervenzellen der Netzhaut mit ihren Netzfasern, welche den Sehnerv bilden, charakterisiert. Die Folge dieses Nervenfaserverlustes sind Ausfälle im Gesichtsfeld, die der Patient anfänglich aber nicht wahrnimmt. Daher ist die Früherkennung beim Glaukom ganz entscheidend.“ (Flammer 2000, S. 20)
Im Gegensatz zu dieser sehr weit gefassten Definition von Flammer, welcher als Merkmal den erhöhten Augeninnendruck beschreibt, diesen aber nicht als zwingend notwendig zur Diagnose eines Glaukoms ansieht, steht die Definition nach Grehn 2003 (s. 334):
„Glaukom (Grüner Star) nennt man eine Anzahl ätiologisch unterschiedlicher Krankheiten, deren gemeinsames Kennzeichen eine charakteristische Schädigung des Sehnervs mit nachfolgenden Gesichtsfelddefekten ist. Als Ursache dieser Schädigung wird ein individuell zu hoher Augeninnendruck angesehen.“
Der Begriff Grüner Star wird synonym zum Glaukom verwendet, sollte jedoch nicht mit dem Grauen Star, der Linsentrübung oder Katarakt, verwechselt werden.
Mit höherem Lebensalter steigt die Wahrscheinlichkeit eines erhöhen Augeninnendrucks von 1,5% ab dem 40. Lebensjahr bis auf etwa 7% nach dem 70. Lebensjahr (vgl. Grehn, 2003). Der Druck im Inneren des Auges ist die Differenz aus dem absoluten Augeninnendruck und dem momentanen Luftdruck. Der Normalwert liegt zwischen 10 und 21 mmHg (mmHg bedeutet den Anstieg in Millimeter an einer Quecksilbersäule, chemisches Zeichen=Hg). Der Wert schwankt in diesem Bereich.
Erzeugt wird der Augeninnendruck vom Zufluss des Kammerwassers. Es ist verantwortlich für die Ernährung der Linse und der Hornhaut, hält die Form des Augapfels aufrecht und bildet einen Ersatz für die im Auge nicht vorhandenen Lymphe. Ist der Abfluss des Kammerwassers behindert, kommt es zur Erhöhung des Augeninnendrucks.
Grehn unterscheidet zwei Formen des Glaukoms. Unter de Begriff „Primäres Glaukom“ werden das Primäre Offenwinkelglaukom, das Primäre Winkelblockglaukom und das chronische Primäre Kongenitale Glaukom des Säuglings und Kleinkindes zusammengefasst.
Sehr vielfältig ist die Gruppe der Sekundären Glaukome. Sie beinhaltet das Neovaskularisationsglaukom, eine Behinderung des Kammerwasserabflusses als Folge von neu gebildeteten Gefäßen zu Beispiel durch Diabetes, das Pigmentdispersionsglaukom, mit einer Ablagerung von Pigment, das Kortisonglaukom, das Gaukom durch Entzündung, durch Verletzung oder durch Entwicklungsstörungen und Fehlbildungen und den mechanisch erhöhten Augeninnendruck. Es gibt außer den genannten noch weitere Formen des Sekündären Glaukoms.
Da 90% aller Glaukome primäre Offenwinkelglaukome sind, möchten wir diese Form noch näher betrachten. Diese langsam progrediente, meist beidseitige Augenerkrankung des älteren Menschen ist gekennzeichnet durch die Steigerung des Augeninnendrucks, Papillenexkavation (eine Vertiefung der Sehnervenpapille) mit typischer Gesichtsfeldeinschränkung und einem offenen Kammerwinkel. Der Betroffene merkt zunächst manchmal jahrelang nichts. Erst im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu Sehstörungen.
Ein Beispiel dafür ist folgender Fall: „Ein 63jähriger Mann, der zuletzt wegen einer Lesebrille vor 4 Jahren beim Augenarzt war, hat vor kurzem auf seinem linken Auge eine Sehstörung bemerkt, die er nicht genau beschreiben kann. Vom Augenarzt befragt, wie ihm die Sehstörung aufgefallen sei, schildert er, dass er bei einem Theaterbesuch einen Gegenstand, den der Schauspieler in der Hand gehabt hatte, zunächst nicht wahrgenommen habe, dann aber beim genauen Hinsehen (=Fixieren) doch gesehen habe. Das rechte Auge sei zu diesen Zeitpunkt durch den Kopf des vor ihm sitzenden Theaterbesuchers verdeckt gewesen.“ (Grehn 2003, S. 344)
Die Erkrankung ist bei diesem Patienten schon fortgeschritten, obwohl er nur zufällig seine Sehstörung entdeckt hat. Therapeutische Möglichkeiten zum einen medikamentös durch Augentropfen, mittels einer Laserbehandlung oder durch Operation.
Eine ständige Überwachung des Augeninnendrucks und des Gesichtsfeldes ist besonders wichtig. Schäden, die durch das Glaukom am Auge entstanden sind, können nicht rückgängig gemacht werden. Einschränkungen bleiben bestehen.
Ziel der Therapie ist die Erhaltung des bestehenden Gesichtfeldes oder der Sehschärfe.
Grauer Star (Katarakt)
Hinweise auf das Vorliegen eines grauen Stars (Katarakt) sind Probleme beim scharfen Sehen und Blendungsempfindlichkeit. Bei modernen Behandlungsmethoden kann man einen grauen Star erfolgreich behandeln. Die Patienten können wieder mit oder ohne Brille normal lesen und schreiben.
In den Entwicklungsländern ist der graue Star eine der häufigsten Augenerkrankungen. Die Behandlung ist nur durch eine Operation möglich. Die Indikation gehört zu den häufigsten Erblindungsursachen.
Ein grauer Star kann auch gleichzeitig mit einem Glaukom (grüner Star) oder einer altersbedingten Makuladegeneration auftreten. Insbesondere bei der altersabhängigen Makuladegeneration kann die Abschätzung, welcher Anteil der Sehstörung durch den Seheindruck bei Katarakt und welche durch die Makuladegeneration verursacht wird, schwierig sein.
Operationen werden oft ambulant und mit lokaler Betäubung durchgeführt. Es kann eine künstliche Linse in das Auge eingesetzt werden. Nach der Operation kann es zur Ausbildung eines Nachstars kommen. Ein solcher Nachstar kann mit einem Laser erfolgreich behandelt werden.
Neue Formen von Kunstlinsen, so genannte multifokale Linsen, ermöglichen den Verzicht auf eine Lesebrille, sind aber in der Abbildungsqualität schlechter.
Eine andere neue Entwicklung sind Kunstlinsen mit speziellen Filtern, um das Risiko für eine altersabhängige Makuladegeneration zu senken. Der Wert dieser Linsen kann noch nicht abschließend beurteilt werden.
Wesentlich seltener ist eine angeborene Katarakt beim Säugling. Diese fällt dadurch auf, dass die Pupille nicht dunkel ist, sondern einen weißen Reflex zeigt. Abhängig von der Ausprägung bedarf eine angeborene Katarakt einer raschen Operation, unter Umständen bereits in den ersten Tagen nach der Geburt, da andernfalls der Sehvorgang nicht erlernt werden kann und damit eine lebenslange schwerste Sehbehinderung entsteht.